Когда давление "скачет"...

Примерно каждый третий пациент жалуется на то, что у него давление "скачет", то есть бывает то повышенным, то пониженным. А так как повышенное давление многими переносится лучше, чем пониженное, то такие люди не всегда выполняют назначения врача. Они снижают дозировки необходимых препаратов или вообще перестают их принимать. Конечно, пациенты из этой категории гораздо чаще получают осложнения, чем гипертоники, контролирующие свое давление.
Не всем известен факт, что более опасен момент быстрого подъема АД, по сравнению с постепенным повышением на высоких цифрах. Именно в первом случае чаще всего развиваются осложнения, в частности, инсульты и инфаркты. Поэтому современная основа лечения артериальной гипертензии - это не "сбивание" давления, как считалось раньше, а предупреждение повышения АД. Задача пациента с врачом подобрать такую комбинацию препаратов, при которой давление не будет превышать целевых чисел. То есть прием препаратов будет всегда происходить при условно нормальных показателях АД.
Но, к сожалению, при выборе лечения качество жизни часто перевешивает возможные риски. Большинство выбирает абстрактный риск осложнений и смерти в какой-то срок, чем весьма неабстрактную боль прямо сейчас. Так же как длительное поддержания целевых цифр АД иногда приводит к бесконтрольному снижению дозировок или отмене лекарств. Тут назревает извечный русский вопрос: "Что делать?".
Покопаемся в непосредственных причинах явления.
Для начала нужно определиться есть ли связь между пониженным давлением и неудобствами, которые "оно" вызывает. Например, голова болит не от пониженного давления, а от случайно совпавшего по времени чувства голода. Или длительный голод тем или иным образом приводит, как к головной боли, так и к понижению давления, а человек видит связь только между АД и головной болью.
Далее, как врачу, мне  близка тема полипрагмазии - невозможности просчитать все эффекты и взаимодействия при приеме большого количества препаратов. Здесь остановлюсь на том, что многие препараты, особенно курсового приема, могут немного кратковремено понижать давление. Причем этот эффект будет не антигипертензивным, а именно гипотензивным, т.е. не снижать до нормы, а просто понижать, независимо от исходных цифр. Теперь берем такие широко назначаемые препараты с короткодействующим гипотензивным эффектом, как, например, панангин, нитроглицерин, мексидол, кавинтон. Все имеют гипотензивный побочный эффект, который начинает и заканчивает свое действие у различных препаратов и людей в разное время, иногда накладываясь, а иногда формируя "скачущее давление". Избежать этого можно, имея грамотного лечащего врача и не используя самостоятельную корректировку лечения.
Другой вариант можно назвать физиологичным. Как известно АД поднимается при стрессе, поэтому у людей с тревожным (обсессивно-фобическим) типом личности относительно кратковременные подъемы и падения АД бывают более 10 раз в сутки + в разные дни разный исходный уровень давления. Решается эта проблема довольно просто и кардинально. Обращение к грамотному психотерапевту/психиатру, который назначит либо медикаментозное лечение, либо проведет психотерапию, позволит стабилизировать давление.
Лишь после исключения вышеуказанных причин можно считать, что давление "скачет" по индивидуальным/наследственным причинам. В таком случае стоит постараться обратить внимание, какие факторы вызывают падение, а какие подъем давления. Для лечения повышенного стоит добавить короткодействующие антигипертензивные препараты к основному лечению, а при понижении стоит лечь без подушки и положить на возвышение ноги. Через некоторое время давление нормализуется. Пить крепкий чай или кофе, а также принимать обезболивающие с кофеином (цитрамон, например) в этой ситуации не верно, т.к. может спровоцировать повышение АД не до нормы, а выше. Так променяем плохое самочувствие на ужасное после наступления осложнений артериальной гипертензии.
И, напоследок, вспомнилось, что я не встречал исследований о повышение рисков сердечно-сосудистых событий при пониженном давлении.

Стратификация риска

Эта шкала основана на знаменитой фрамингемской модели и используется для оценки общего десятилетнего сердечно-сосудистого риска и влияет на тактику лечения и подбор тех или иных препаратов. В отличие от шкалы SCORE она отображает не только риск смерти от сердечно сосудистых заболеваний. Стратификация общего риска определяет шанс появления любого сердечно-сосудистого явления: появление нового заболевания и смерти от любой кардиальной причины в течении ближайших 10 лет. Оценку риска можно проводить только по окончанию полного обследования. При этом низкий риск - менее 15%, средний 15-20%, высокий 20-30% и очень высокий более 30% соответствуют аналогичным из SCORE.
В большинстве случаев для использования этой шкалы нужно время и медицинские ресурсы. Поэтому пост предназначен больше для медицинского персонала и студентов медВУЗов. 
Список использованных сокращений можно посмотреть в конце поста.



Критерии стратификации риска
Факторы риска Поражение органов-мишеней
  • величина пульсового АД (у пожилых)
  • возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет)
  • курение
  • ДЛП: 0XС5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
  • глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)
  • НТГ
  • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
  • АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *
ГЛЖ
  • ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
  • ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин
Сосуды
  • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
  • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
  • лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки
  • небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин
  • низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
  • МАУ 30 - 300 мг/сут;
  • отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
Сахарный диабет Ассоциированные клинические состояния
  • глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
  • глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
ЦВБ
  • ишемический МИ
  • геморрагический МИ
  • ТИА
Метаболический синдром
  • Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
  • Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
  • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
Заболевания сердца
  • ИМ
  • стенокардия
  • коронарная реваскуляризация
  • ХСН
Заболевания почек
  • диабетическая нефропатия
  • почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
Заболевания периферических артерий
  • расслаивающая аневризма аорты
  • симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
  • кровоизлияния или экссудаты
  • отек соска зрительного нерва
Примечание: *при диагностике МС используются критерии, указанные в данной таблице в подразделе "Метаболический синдром".



Стратификация риска у больных АГ *
ФР, ПОМ и СД АД (мм рт. cт.)
Высокое нормальное
130 - 139/85 - 89
АГ 1 степени
140 - 159/90 - 99
АГ 2 степени
160 - 179/100 - 109
АГ 3 степени
> 180/110
Нет ФР Незначимый Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск
1-2 ФР Низкий доп.** риск Средний доп. риск Средний доп. риск Очень высокий доп. риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД Высокий доп. риск Высокий доп. риск Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск
АКС Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск
Примечание:
* точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит оттого, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;
** доп. — дополнительный риск

Сокращения и объяснение терминов:
АД - артериальное давление: верхнее - систолическое (САД) и нижнее - диастолическое (ДАД).
пульсовое АД = САД - ДАД (в норме 60 мм. рт. ст. и менее).
ДЛП - дислипопротеидемия : любое нарушение в обмене жиров в организме.
ОХС - общий холестерин. Его повышение чаще всего трактуют, как ДЛП в небольших городах.
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, атерогенный холестерин, "вредный холестерин". Повышение этого показателя на сегодняшний день более всего коррелирует с повышением риска и чаще всего оценивается. Именно ХС ЛНП откладывается в стенки артерий, формируя бляшки. Другие разновидности холестерина практически не откладываются в сосудах.
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, неатерогенный холестерин, "хороший холестерин". Не только не откладывается в стенки сосудов, но и замедляет проникновение в сосудистую стенку ХС ЛНП. Его уменьшение, наряду с увеличением ХС ЛНП увеличивает риск.
ТГ - триглицериды. Могут откладываться в сосудистую стенку, как и ХС ЛНП.
Глюкоза плазмы - результат анализа крови на глюкозу ("сахар") "из пальца".
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе. Состояние, когда глюкоза крови натощак нормальная, а после еды/нагрузки глюкозой - повышена. 
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
АО - абдоминальное ожирение.
ОТ - окружность талии.
СД - сахарный диабет.
МС - метаболический синдром (или "смертельный квартет") - повышение глюкозы + повышение давление + нарушение липидного обмена + абдоминальное ожирение.
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка. Утолщение стенок левого желудочка почти всегда неблагоприятный фактор.
Признак Соколова-Лайона (сумма S в V1 и отношения R в V5 к R в V6), как и Корнельское произведение (сумма R в AVL и S в V3, умноженная на длительность QRS) - высчитываются по ЭКГ.
УЗ - ультразвуковое исследование.
ЭхоКГ - правильное название УЗИ сердца.
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ТИМ - толщина интима-медиа артерий. По большому счету это толщина внутреннего слоя артерий. Чем больше атеросклеротическая бляшка, тем она больше.
Скорость распространения пульсовой волны - измеряется соответствующим прибором.
Лодыжечно/плечевой индекс - отношение окружности лодыжки к окружности плеча.
СКФ - скорость клубочковой фильтрации. Т.е. с какой скоростью почки превращают плазму крови в мочу.
Формула MDRD (мг/дл/1,72 кв.м.)(не рассчитана на детей до 18 лет и пожилых старше 70 лет, а также на оценку здоровых почек):
СКФ = 186 x (Кр сыворотки, мг/дл)-1,154 x (возраст, годы)-0,203

для женщин результат умножают на 0,742
для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин) (не рассчитана на здоровых):

СКФ = 88 x (140 - возраст, годы) x масса тела, кг

72 x Кр сыворотки, мкмоль/л

СКФ = (140 - возраст, годы) x масса тела, кг

72 x Кр сыворотки, мкмоль/л

для женщин результат умножают на 0,85
МАУ - микроальбуминурия. Определяется альбумин в моче экспресс тестом.
МИ - мозговой инсульт. 
ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
ФР - факторы риска, перечислены в соответствующей рубрике.
ПОМ - поражение органов-мишеней. Нарушение функции отдельных органов из-за артериальной гипертензии.
АКС - ассоциированные клинические состояния появляются, когда ПОМ переходят в отдельное заболевание.
АГ -артериальная гипертензия.
Дополнительный риск означает, что при любом варианте факторов риска, поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний риск сердечно-сосудистого события будет выше, чем в средний в популяции.

SCORE

Уважаемые читатели!
Если человек (в том числе и вы сами) для оценки состояния здоровья которого вы решили воспользоваться этой шкалой имеет сердечно-сосудистое заболевание (в том числе ИБС, сахарный диабет, метаболический синдром, цереброваскулярную болезнь и/или атеросклероз любой локализации), то показатели риска SCORE будут не верны. Для таких людей надо проводить стратификацию риска, основанную на фрамингемской модели!

SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) - шкала для оценки десятилетнего риска фатального сердечно-сосудистого заболевания. В исследовании приняли участие 205178 человек (в том числе и российские добровольцы), оно было хорошо спланировано и проведено, а значит полученным результатам доверять можно. 
Проще говоря, цифры из таблицы показывают, каков шанс в процентах, что человек с такими показателями умрет от сердечно-сосудистого заболевания или его осложнения в ближайшие 10 лет. Жмем на картинку. Выбираем пол и возраст, смотрим давление, отмечаем факт наличия/отсутствия курения и последний штрих - показатель холестерина. Для Российской Федерации риск равный и более 15% - очень высокий, 10-14% высокий, 5-9% средний, 4% и менее - низкий. Вот такая вот пичалька с одной стороны.
А с другой стороны из этой же таблицы можно увидеть, что поменяв в себе кое-что, можно практически изменить судьбу: не только увеличить жизнь, но и повысить ее качество, предупредив развитие тяжелого заболевания! 

Картинка кликабельна.



А вот эта таблица показывает соотношение рисков для Европы. Хотя переезд до конца не позволит перейти из одной таблицы в другую: качество оказания медицинской помощи в стране проживания может уравновешиваться привычками и наследственностью из предыдущей страны. Видимо при переездах придется считать усредненный показатель из обеих шкал.

Картинка кликабельна

Целевое давление vs рабочее

В этом посте пойдет речь об артериальном давлении (АД), его нормах и о том, как определить какие его показатели именно для Вас будут оптимальны.
Долгое время считалось, что чем выше давление, тем лучше (вроде как, мозг лучше снабжается кислородом). Потом было модно считать, что норма должна повышаться с возрастом и появился термин - "рабочее давление": то есть давление, при котором человек себя, вроде бы, неплохо чувствует.
Оба этих взгляды были сформированы тогда, когда еще не было эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов и не было возможности сравнить качество и продолжительность жизни людей, оставшихся с повышенным давлением, и вылеченных от него.
Новый взгляд на реальное положение вещей положили исследования конца XX века, в частности, SCORE (Европа) и Фрамингемское исследование (Америка). О результатах этих исследований можно почитать подробнее, перейдя по ссылкам.
В современной медицине появился термин целевое давление, то есть то давление к которому надо стремиться, если у вас давление повышено. И этот показатель от возраста не зависит.
Для пациентов с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и/или высоким и очень высоким риском (риск 3 или 4) - это давление ниже 130/80 мм. рт. ст. Для всех остальных ниже 140/90 мм. рт. ст. Эти цифры взяты, исходя из соотношения: польза от снижения АД к риску приема нескольких препаратов одновременно.
Рассмотрю еще несколько вариантов АД:
  1. При АД 115/75 мм. рт. ст. самый низкий риск сердечно-сосудистых событий
  2. До 120/80 мм. рт. ст. давление считается хорошим, риск повышается незначительно (и в SCORE и во фрамингемском исследовании участвовали добровольцы с давлением от 120/80 мм. рт. ст. и выше).
  3. До целевого давление считается нормальным повышенным. А риск то уже стал расти вверх!

А теперь встает вопрос: как этим пользоваться? Показателей 3, а решается подбор лечения для одной конкретной личности!

Начнем снизу, точнее с низких цифр АД: что делать тем у кого давление ниже 115/75 мм. рт. ст.? Крупных исследований по изменению рисков на низком давлении я не встречал, поэтому тактика строится на основе качества жизни. Чувствуем себя отлично - давление не трогаем. Что-то беспокоит - ищем причину и воздействуем на нее. Позднее планирую отдельно написать о ситуациях, когда давление "скачет": то пониженное, то повышенное.

115/75 - 120/80 мм. рт. ст. радуемся жизнью и подаем пример окружающим.
До целевого смысла принимать лекарственные препараты, понижающие АД нет, т. к. выигрыш от снижения сердечно-сосудистого риска не перевешивает возможные риски от изменения образа жизни и побочных эффектов этих лекарств, а вот изменить образ жизни пора. Причем не только задуматься об этом, но и начать действовать.

А вот на этапе выше целевых показателей необходимо лечиться. Именно на этом этапе гораздо проще и дешевле предупредить большинство осложнений, чем потом героически бороться с последними, разоряя себя и родственников.

И не надо забывать, что не леченная артериальная гипертензия прогрессирующее заболевание. Кроме понижения риска смерти, удешевления лечения и предупреждения осложнений есть и другие причины раннего лечения, например, для улучшение самочувствия: снятие головных болей, шума в голове, повышенной утомляемости, рассеянности или предупреждения появления этих симптомов и продления трудоспособности.


Зачем лечиться?

Сегодня поразмышляю над таким вопросом: зачем, вообще, лечиться?
Первый ответ на поверхности: заболел - это мешает работе/отдыху и, вообще, жизнедеятельности (при повышении артериального давления иногда болит голова). Выход очевиден: полечился - вернулся к обычному ритму жизни. А то и, глядишь, еще активнее стал. Плюсы очевидны, но минусы тоже присутствуют. Если болезнь начинается медленно, незаметно её трудно заметить, но легко лечить (например, при артериальной гипертензии часто ничего не беспокоит), а вот осложнения, которые она дает видны невооруженным глазом (инсульт с парезами, внезапная смерть), но тяжело лечатся и могут оставить следы на всю жизнь.
Отсюда вытекает вторая цель - для предупреждения осложнений (вторичная профилактика), которые хотя и реже бывают, зато лечение их значительно более дорогое и менее успешное (риск получить инсульт у гипертоников в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний в 2 - 4 раза выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением). Конечно, для следования такой цели нужно иметь неплохое абстрактное мышление.
Но еще более абстрактная третья цель. Это изменение продолжительности жизни (обычно выражается в сколько-то-летней выживаемости). Предупреждение и своевременное лечение некоторых заболеваний и состояний позволяет прожить группе лиц дольше, чем идентичной группе (в медицинском смысле), где эти заболевания не лечились. Так, например, у некурящего мужчины с нормальным холестерином и давлением в 50 лет шанс умереть от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет в 2 раза выше, чем у такого же мужчины с систолическим давлением 160 мм. рт. ст. (модель SCORE). К сожалению, на конкретного человека статистику невозможно перенести и, как следствие, низкая приверженность к достижению этой цели.
Четвертая цель замедление прогрессирования или даже обратное развитие хронических заболеваний. Классический пример - это атеросклероз и его проявление - ишемическая болезнь сердца. На фоне лечения одной группы, возможно, не только замедление роста атеросклеротических бляшек, по сравнению с другой - без лечения, но даже остановка роста и их регресс на 0,01-0,06 мм в год с увеличением просвета сосудов (например, исследования MARS, ASTEROID).
Добавлю еще, что современная медицина не всегда и не все может вылечить, к сожалению. И даже не всегда может сделать заболевание незаметным. Пятой целью, в отличие от первой будет не выздоровление, а всего лишь облегчение страданий. Здесь примером будет обезболивание у неоперабельных онкологических больных.
Кроме всего выше перечисленного, современная профилактика позволяет не только не допускать заболевания, например, при вакцинации, но и улучшить уже существующее положение здоровья: нормализация веса и увеличение физической активности приводит не только к снижению заболеваемости инфекционными заболеваниями, но и увеличивает работоспособность, способность концентрироваться и привлекательность человека.
Первую, пятую и последнюю цель объединяют понятием "качество жизни".

Лечащий врач


Как застраховать себя от болезней, которых можно избежать, как не получить осложнение, как своевременно обнаружить опасность для организма? Как определить к какому врачу пойти? Могу ли я что-нибудь лечить у себя сам? Ответом на эти вопросы является правильное распределение ролей между собой и лечащим врачом.
Лечащий врач - это тот специалист, к которому пациент почти всегда обращается в первую очередь. В Российских условиях на эту роль лучше всего подходят участковые терапевты, врачи общей практики и педиатры. За границей в эту же категорию попадают и семейные врачи для тех, кто может их себе позволить.
Тут нужно обратить внимание, что для такого врача важнее знать наиболее распространенные заболевания, проводить быстро и качественно дифференциальную диагностику и назначать лечение в соответствии с доказательной медициной (Evidence-based medicine) и уметь скорректировать образ жизни и профилактику своих пациентов. При этом главные качества такого врача должны быть ориентирование в доступных и не очень методах обследования и наличие связей со специалистами высокого уровня.
Почему так? Да потому, что все известные на сегодняшний момент исследования и лучших специалистов города не может позволить по деньгам ни одна клиника! А вот конкретному пациенту они все одновременно не бывают нужны. И, при таком раскладе, он сможет лечиться при необходимости быстро и у лучших специалистов!
Но специалистам на профилактику, обычно, не хватает времени. Лечащий врач не всегда может знать обо всем сразу, но (не по отечественным подходам), назначив с вами встречу через какое-то время, может этот вопрос уточнить с теми же специалистами или по статьям об исследованиях в этой области!
Таким образом выбор лечащего врача, видимо, должен быть похож на выбор менеджера на свое предприятие. При этом вы можете увеличить эффективность его работы своевременной подачей информации об изменениях в собственном здоровье и условиях жизни. Так сэкономится времени на отчетах и позволит ему своевременно заметить опасные тенденции.
Приглашаю всех врачей, менеджеров и других читателей к обсуждению.