На приеме участковый терапевт (В), пациентка 70 лет (П):
П: Доктор, мне стало хуже, лекарства уже не помогают...
В: Как проявляется то, что Вам, стало хуже? - говорит, листая амбулаторную карточку.
Больная описывает, ухудшение состояния немного спутано, но все же понятно, что ей действительно хуже, вероятно, из-за неконтролируемого артериального давления.
В это время врач, находит рекомендации кардиолога, данные пол года назад.
В: А что вы сейчас принимаете?
П: Таблетки.
В: Какие?
П: Много.
В: А по-конкретнее, как называются таблетки?
П: Я не помню.
В: Вот кардиолог вам назначал... (перечисляет препараты). Вы их принимаете сейчас?
П: Нет...
В: Почему?
П: Я принимаю таблетки, которые мне в больнице назначили, - по данным карты, это было 2 года назад.
В: А почему Вы не пьете, таблетки, назначенные кардиологом?
П: Они мне не помогают.
В: Вы их начинали принимать?
П: Да.
В: Долго их пили?
П: По одной коробочке, но давление они не снизили.
Врач меряет АД... Действительно, оно значительно выше нормы (180/120 мм. рт. ст). Изучив амбулаторную карту, в соответствии с данными обследования решает самостоятельно скорректировать гипотензивную терапию. Взяв за основу рекомендации кардиолога, добавляет к ним еще 1 гипотензивный препарат, а также меняет один из назначенных ранее препаратов на более подходящий в данном случае препарат той же группы (акридилол на беталок ЗОК), увеличив его дозу на 1 ступень. Записывает назначения в амбулаторную карту, начиная вслух объяснять рекомендации больной.
П: Доктор, а вы мне выпишете клофелин?
В: Нет, я Вам назначаю хорошие препараты:... (перечисляет их, добавляя, на что каждый из них влияет) - они должны помочь.
П: Но мне, кроме клофелина ничего не помогает! Предыдущий врач (называет фамилию врача, ушедшего на пенсию с этого места) мне всегда их назначала! Они мне очень хорошо помогают! Я... Как только их выпью, у меня давление сразу падает, а от остальных - нет.
В: Первое, у клофелина очень много побочных эффектов, в том числе резкий спад, а потом такой же резкий повторный подъем давления, который значительно вреднее для сосудов, чем просто повышенное давление. Поэтому он запрещен для приема.
П: Но ведь я же его буду пить, чтобы лечиться, а не просто так... Я бы и так его купила! Но в аптеке его теперь без рецепта не дают.
В: Второе, есть препараты, которые значительно лучше. Они и давление снижают плавнее, и действуют дольше, и, что самое главное, не дают резкого подъема после действия. Вспомните, какое у вас бывало АД после того, как действие клофелина заканчивалось по ощущениям?
П: ну 240, но потом я пила таблетки, и оно снова падало... Так Вы мне не выпишете клофелин (говорит нахмурив брови)?
В: Нет. Третье, Вы раньше пробовали таблетки, которые я Вам назначил (спрашивает новые назначения)?
П: Нет. (обиженный вид) Но выпишьте мне клофелин, он ведь правда помогает. Честно. Я ведь Вас не обманываю!
В: Клофелин я Вам не выпишу - он запрещен законом! Я уже говорил, что вред от него превышает пользу! То, лечение, которое я Вам сейчас рекомендую, должно помочь, если Вы его будете своевременно принимать.
П: Но мне он нужен! Действительно нужен!
В: Принимайте назначенные мною препараты, они Вам лучше помогут.
Пациентка с обиженным выражением лица молча встает.
В: Принимайте эти препараты и приходите через неделю для контроля давления.
Пациентка также молча уходит.
Наркомания или привычка? Наркомания привычка? Стараться им помочь, рискуя потерять их доверие или пусть спокойно доживают свой век?
П: Доктор, мне стало хуже, лекарства уже не помогают...
В: Как проявляется то, что Вам, стало хуже? - говорит, листая амбулаторную карточку.
Больная описывает, ухудшение состояния немного спутано, но все же понятно, что ей действительно хуже, вероятно, из-за неконтролируемого артериального давления.
В это время врач, находит рекомендации кардиолога, данные пол года назад.
В: А что вы сейчас принимаете?
П: Таблетки.
В: Какие?
П: Много.
В: А по-конкретнее, как называются таблетки?
П: Я не помню.
В: Вот кардиолог вам назначал... (перечисляет препараты). Вы их принимаете сейчас?
П: Нет...
В: Почему?
П: Я принимаю таблетки, которые мне в больнице назначили, - по данным карты, это было 2 года назад.
В: А почему Вы не пьете, таблетки, назначенные кардиологом?
П: Они мне не помогают.
В: Вы их начинали принимать?
П: Да.
В: Долго их пили?
П: По одной коробочке, но давление они не снизили.
Врач меряет АД... Действительно, оно значительно выше нормы (180/120 мм. рт. ст). Изучив амбулаторную карту, в соответствии с данными обследования решает самостоятельно скорректировать гипотензивную терапию. Взяв за основу рекомендации кардиолога, добавляет к ним еще 1 гипотензивный препарат, а также меняет один из назначенных ранее препаратов на более подходящий в данном случае препарат той же группы (акридилол на беталок ЗОК), увеличив его дозу на 1 ступень. Записывает назначения в амбулаторную карту, начиная вслух объяснять рекомендации больной.
П: Доктор, а вы мне выпишете клофелин?
В: Нет, я Вам назначаю хорошие препараты:... (перечисляет их, добавляя, на что каждый из них влияет) - они должны помочь.
П: Но мне, кроме клофелина ничего не помогает! Предыдущий врач (называет фамилию врача, ушедшего на пенсию с этого места) мне всегда их назначала! Они мне очень хорошо помогают! Я... Как только их выпью, у меня давление сразу падает, а от остальных - нет.
В: Первое, у клофелина очень много побочных эффектов, в том числе резкий спад, а потом такой же резкий повторный подъем давления, который значительно вреднее для сосудов, чем просто повышенное давление. Поэтому он запрещен для приема.
П: Но ведь я же его буду пить, чтобы лечиться, а не просто так... Я бы и так его купила! Но в аптеке его теперь без рецепта не дают.
В: Второе, есть препараты, которые значительно лучше. Они и давление снижают плавнее, и действуют дольше, и, что самое главное, не дают резкого подъема после действия. Вспомните, какое у вас бывало АД после того, как действие клофелина заканчивалось по ощущениям?
П: ну 240, но потом я пила таблетки, и оно снова падало... Так Вы мне не выпишете клофелин (говорит нахмурив брови)?
В: Нет. Третье, Вы раньше пробовали таблетки, которые я Вам назначил (спрашивает новые назначения)?
П: Нет. (обиженный вид) Но выпишьте мне клофелин, он ведь правда помогает. Честно. Я ведь Вас не обманываю!
В: Клофелин я Вам не выпишу - он запрещен законом! Я уже говорил, что вред от него превышает пользу! То, лечение, которое я Вам сейчас рекомендую, должно помочь, если Вы его будете своевременно принимать.
П: Но мне он нужен! Действительно нужен!
В: Принимайте назначенные мною препараты, они Вам лучше помогут.
Пациентка с обиженным выражением лица молча встает.
В: Принимайте эти препараты и приходите через неделю для контроля давления.
Пациентка также молча уходит.
Наркомания или привычка? Наркомания привычка? Стараться им помочь, рискуя потерять их доверие или пусть спокойно доживают свой век?
Доктор безусловно прав! вот только пациенты, принимающие клофелин изобретательны: таблетки пить не будут, а на следующем приеме скажут - не помогают. Беда! Вопрос, что победит - здравый смысл или упрямство больных, - остается риторическим. Спасибо за клинический пример.
ОтветитьУдалитьа какие побочные эффекты от этой зависимости? зараннее благодарна
ОтветитьУдалитьКлофелин короткодействующий препарат с индивидуальной длительностью действия. В конце действия получаем "скачок" давления, который более опасен в плане инсультов и инфарктов, чем даже стабильно высокое давление. Плюс постепенно эффект от клофелина ослабевает, длительность действия уменьшается, потребность в нем увеличивается. Чем не наркомания? Про синдромы отмены и отдачи можно отдельную статью писать. Плюс нежелательные взаимодействия с другими препаратами. Например, антабусоподобный эффект с алкоголем.
ОтветитьУдалитьподскажите, что мне с таким пациентом делать, ад 240 регулярно, ничего не принимает, просит клофелин. Получается либо я выпишу клофелин, либо пациент мой умрет...
ОтветитьУдалитьВы врач? Если да, то в какой стране работаете?
ОтветитьУдалить