Стратификация риска

Эта шкала основана на знаменитой фрамингемской модели и используется для оценки общего десятилетнего сердечно-сосудистого риска и влияет на тактику лечения и подбор тех или иных препаратов. В отличие от шкалы SCORE она отображает не только риск смерти от сердечно сосудистых заболеваний. Стратификация общего риска определяет шанс появления любого сердечно-сосудистого явления: появление нового заболевания и смерти от любой кардиальной причины в течении ближайших 10 лет. Оценку риска можно проводить только по окончанию полного обследования. При этом низкий риск - менее 15%, средний 15-20%, высокий 20-30% и очень высокий более 30% соответствуют аналогичным из SCORE.
В большинстве случаев для использования этой шкалы нужно время и медицинские ресурсы. Поэтому пост предназначен больше для медицинского персонала и студентов медВУЗов. 

Список использованных сокращений можно посмотреть в конце поста.



Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
величина пульсового АД (у пожилых) возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) курение ДЛП: 0XС5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) НТГ семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *	ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин
	Сосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
	Почки небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ 30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	ЦВБ ишемический МИ геморрагический МИ ТИА
Метаболический синдром
Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС	Заболевания сердца ИМ стенокардия коронарная реваскуляризация ХСН
	Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
	Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
	Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

Примечание: *при диагностике МС используются критерии, указанные в данной таблице в подразделе "Метаболический синдром".

Стратификация риска у больных АГ *

ФР, ПОМ и СД	АД (мм рт. cт.)
	Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп.** риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп. риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

Примечание:
* точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит оттого, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;
** доп. — дополнительный риск

Сокращения и объяснение терминов:
АД - артериальное давление: верхнее - систолическое (САД) и нижнее - диастолическое (ДАД).
пульсовое АД = САД - ДАД (в норме 60 мм. рт. ст. и менее).
ДЛП - дислипопротеидемия : любое нарушение в обмене жиров в организме.
ОХС - общий холестерин. Его повышение чаще всего трактуют, как ДЛП в небольших городах.
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, атерогенный холестерин, "вредный холестерин". Повышение этого показателя на сегодняшний день более всего коррелирует с повышением риска и чаще всего оценивается. Именно ХС ЛНП откладывается в стенки артерий, формируя бляшки. Другие разновидности холестерина практически не откладываются в сосудах.
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, неатерогенный холестерин, "хороший холестерин". Не только не откладывается в стенки сосудов, но и замедляет проникновение в сосудистую стенку ХС ЛНП. Его уменьшение, наряду с увеличением ХС ЛНП увеличивает риск.
ТГ - триглицериды. Могут откладываться в сосудистую стенку, как и ХС ЛНП.
Глюкоза плазмы - результат анализа крови на глюкозу ("сахар") "из пальца".
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе. Состояние, когда глюкоза крови натощак нормальная, а после еды/нагрузки глюкозой - повышена. 
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
АО - абдоминальное ожирение.
ОТ - окружность талии.
СД - сахарный диабет.
МС - метаболический синдром (или "смертельный квартет") - повышение глюкозы + повышение давление + нарушение липидного обмена + абдоминальное ожирение.
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка. Утолщение стенок левого желудочка почти всегда неблагоприятный фактор.
Признак Соколова-Лайона (сумма S в V1 и отношения R в V5 к R в V6), как и Корнельское произведение (сумма R в AVL и S в V3, умноженная на длительность QRS) - высчитываются по ЭКГ.
УЗ - ультразвуковое исследование.
ЭхоКГ - правильное название УЗИ сердца.
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ТИМ - толщина интима-медиа артерий. По большому счету это толщина внутреннего слоя артерий. Чем больше атеросклеротическая бляшка, тем она больше.
Скорость распространения пульсовой волны - измеряется соответствующим прибором.
Лодыжечно/плечевой индекс - отношение окружности лодыжки к окружности плеча.
СКФ - скорость клубочковой фильтрации. Т.е. с какой скоростью почки превращают плазму крови в мочу.
Формула MDRD (мг/дл/1,72 кв.м.)(не рассчитана на детей до 18 лет и пожилых старше 70 лет, а также на оценку здоровых почек):

СКФ = 186 x (Кр сыворотки, мг/дл)^-1,154 x (возраст, годы)^-0,203

для женщин результат умножают на 0,742
для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин) (не рассчитана на здоровых):

СКФ =	88 x (140 - возраст, годы) x масса тела, кг
	72 x Кр сыворотки, мкмоль/л
СКФ =	(140 - возраст, годы) x масса тела, кг
	72 x Кр сыворотки, мкмоль/л
для женщин результат умножают на 0,85

МАУ - микроальбуминурия. Определяется альбумин в моче экспресс тестом.

МИ - мозговой инсульт. 
ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
ФР - факторы риска, перечислены в соответствующей рубрике.
ПОМ - поражение органов-мишеней. Нарушение функции отдельных органов из-за артериальной гипертензии.
АКС - ассоциированные клинические состояния появляются, когда ПОМ переходят в отдельное заболевание.
АГ -артериальная гипертензия.
Дополнительный риск означает, что при любом варианте факторов риска, поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний риск сердечно-сосудистого события будет выше, чем в средний в популяции.